Spett.le 	Sardegna IT – Unità Progetti Sanità
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OGGETTO: Adempimenti DGR n. 67/19 del 29.12.2015. Domanda di integrazione con il Fascicolo Sanitario Elettronico della Sardegna.
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevoli che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R., con riferimento quanto in oggetto si dichiara:
Intestazione azienda		
Nome sistema software		
Tipologia di sistema software 		
Sede legale		
Partita IVA		
Sito web		
Referente		
Contatti del referente		

Si dichiara di essere a conoscenza che la presente procedura è finalizzata a integrare solo le strutture sanitarie private e le farmacie convenzionate con il Sistema Sanitario Regionale della Sardegna e pertanto si fornisce di seguito l’elenco delle strutture, già proprie clienti, operanti su territorio regionale:
Intestazione struttura privata o farmacia convenzionata	Tipo di struttura 	Città, Provincia	

			

Si dichiara la propria intenzione di partecipare alla procedura di interfacciamento e integrazione del proprio applicativo con il FSE della Regione Sardegna, e pertanto si chiede di ricevere la necessaria documentazione tecnica.
Si dichiara di essere consapevoli che tutti i costi di sviluppo, aggiornamento e installazione dell’applicativo software sono interamente a proprio carico e nulla è dovuto dall’Amministrazione Regionale.
Si dichiara di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del GDPR che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data  _____________________
Il dichiarante _____________________________________________