Intestazioni e logo del concorrente 	
CdC Sardegna IT:	[AMMIN]	
		
gara:	Procedura aperta per l’affidamento del servizio professionale di assistenza in materia di consulenza del lavoro e previdenziale per il personale di Sardegna IT S.r.l. c.s.u., società pubblica in house della Regione Sardegna, per una durata di 36 mesi.
CIG: 5663980029 	
Documentazione allegata al disciplinare di gara	Allegato “3”

Dichiarazioni costituendi RTI e consorzi	

Informazioni Identificative del concorrente	
	Spett.le
Sardegna IT S.r.l. c.s.u.
Viale Dei Giornalisti, 6 – Edificio “E” 
09122 CAGLIARI - CA	

Procedura aperta per l’affidamento del servizio professionale di assistenza in materia di consulenza del lavoro e previdenziale per il personale di Sardegna IT S.r.l. c.s.u., società pubblica in house della Regione Sardegna, per una durata di 36 mesi.
CIG: 5663980029 

DICHIARAZIONE PER I COSTITUENDI RTI O CONSORZI ORDINARI

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a___________________________________ (_______), il _______________________________________
                       (luogo)                                                  (prov)                                                        (data)
residente a_________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                            (luogo)                               (prov)                                                    (indirizzo)

nella sua qualità di ( titolare, legale rappresentante, procuratore) 
__________________________________________________________________________________________

dell’operatore economico (impresa individuale, società, consorzio, GEIE, associazione, libero professionista) 
_________________________________________________________________________________________

con sede legale in _______________________  (_____), Via_______________________________, n. ______
                                        (luogo)                            (prov)                                                    (indirizzo
Codice Fiscale/Partita I.V.A. n._______________________________________________________________

In riferimento all’operatore economico che intende partecipare alla gara in oggetto come:
(barrare la casella che interessa)
     Mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese (lett. d, art.34, D.Lgs. 163/2006);
		 tipo orizzontale	 tipo verticale	 costituito	 non costituito;
      Mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese (lett. d, art.34, D.Lgs. 163/2006);
		 tipo orizzontale	 tipo verticale	 costituito	 non costituito		
      Mandataria di un consorzio ordinario (lett.e, art.34, D.Lgs. 163/2006);
	 costituito	 non costituito
      Mandante di Consorzio ordinario (lett.e, art.34, D.Lgs. 163/2006);
	 costituito	 non costituito;

E
(copiare e compilare il precedente periodo per ogni operatore raggruppando / consorziando)

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DICHIARANO:
 In caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese:
1) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara di appalto, a costituire un raggruppamento temporaneo di cui all’art. 37, comma 1, del D.Lgs. 163/2006, di tipo             orizzontale            verticale;
2) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara di appalto, a conferire mediante un unico atto mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Impresa _________________________________________________, qualificata come mandataria (capogruppo);
3) di impegnarsi a rendere procura al legale rappresentante del soggetto mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 
4) di non partecipare alla gara d’appalto in nessuna altra forma, neppure individuale; 
5) di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo e a rispettare tutte le norme vigenti in materia;
6) che all’interno del raggruppamento, in caso di aggiudicazione, la percentuale di partecipazione e/o le parti della fornitura/servizi eseguite dalle singole imprese saranno le seguenti:
Impresa	Percentuale di partecipazione	Descrizione del servizio di competenza	

			

 In caso di Consorzio ordinario:
1) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara di appalto, a costituire un consorzio ordinario di cui all’art. 2602 del codice civile;
2) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara di appalto, a conferire mediante un unico atto mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Impresa__________________________________________________, qualificata come mandataria (capogruppo);
3) di impegnarsi a rendere procura al legale rappresentante del soggetto mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 
4) di non partecipare alla gara d’appalto in nessuna altra forma, neppure individuale; 
5) di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del Consorzio e a rispettare tutte le norme vigenti in materia;
6) che all’interno del Consorzio, in caso di aggiudicazione, la percentuale di partecipazione e/o le parti della fornitura/servizi eseguite dalle singole imprese saranno le seguenti: 
Impresa	Percentuale di partecipazione	Descrizione del servizio di competenza	

			

Allegati: copia fotostatica del documento d’identità dei soggetti firmatari in corso di validità

Luogo e data	

Il dichiarante ___________________________________	

............................................., ....................	

.................................................................
(firma)	

Luogo e data	
Il dichiarante ___________________________________	

............................................., ....................	

.................................................................
(firma)	

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI:
Si prende atto che, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data	Il dichiarante ___________________________________	

............................................., ....................	

.................................................................
(firma)	

Luogo e data	
Il dichiarante ___________________________________	
............................................., ....................	.................................................................
(firma)